Adhésion à HANDILOM Année 2012 COTISATION : adultes 10€   De 6 à 12 ans :               enfants   5€ Enfants en dessous de 6 ans :   gratuit Deuxième personne d’une même famille et suivantes : 8€ NOM..............................................Prénom............................. Date de naissance................................................................... Adresse.................................................................................... Code Postal..............................Ville......................................... Tél :...............................Port :.................................................... Mail............................@............................................................. Handicap : physique/fauteuil-mental-auditif-visuel-sans (Barrer les termes qui ne vous concernen pas) Je possède un véhicule.........Oui                 Non      Je peux transporter...............personnes En adhérant à Handilom, je m’engage comme bénévole pour aider l’association aussi souvent que possible dans la mesure de mes possibilités.            Date et signature obligatoire du membre ou de son                             représentant Légal Le........../............/2012                         Signature Obligatoire: Lors de nos événements, des photographies sont prises par nos membres ou par la presse et sont parfois publiées sur notre site internet ou dans la presse locale,  Si vous ne désirez pas que votre photo soit publiée, veuillez le signaler par courrier séparé. Fiche à Imprimer (1 fiche par personne)